PENDAFTARAN KPPS

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PPK, PPS DAN KPPS DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR SERTA BUPATI DAN WAKIL BUPATI PASURUAN TAHUN 2018

Syarat untuk menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS (berdasarkan PKPU No.3 Tahun 2018, pasal 38)  meliputi:

a.        fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik yang masih berlaku;

b.        fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat;

c.         surat pernyataan yang bersangkutan:

1.        setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2.        tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat 5 (lima) tahun;

3.        tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

4.        bebas dari penyalahgunaan narkotika;

5.        tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota; dan

6.        belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS :

a)     Periode pertama dimulai tahun 2010 hingga tahun 2014;

b)     Periode kedua dimulai pada tahun 2015 hingga tahun 2019, dan seterusnya.

7.        bermaterai cukup dan ditandatangani sebagaimana contoh pada formulir dalam Lampiran Peraturan Komisi ini; dan

d.        surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat.

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALONANGGOTA PPK/PPS/ KPPS KABUPATEN PASURUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                             : ..............................................................................

Jenis Kelamin                : ..............................................................................

Tempat Tgl.Lahir/Usia  : ..................................................../............ tahun.

Pekerjaan / Jabatan      : ..............................................................................

Alamat                           : ..............................................................................

                                        ..............................................................................

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten/Kota Pasuruan Nomor  /PP.05.3SD/3514/KPU-Kab/II/2018 tanggal 19 Februari 2018.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

......................, ........................ 2018

PENDAFTAR,

Materai 6000

           

                                                          (.................................)

Keterangan : *) coret yang tidak perlu                           

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                              : ..............................................................................

Jenis Kelamin                : ..............................................................................

Tempat Tgl.Lahir/Usia  : ..................................................../............ tahun.

Pekerjaan / Jabatan      : ..............................................................................

Alamat                           : ..............................................................................

                                        ..............................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calob Anggota PPK/PPS/KPPS*) Kabupaten Pasuruan :

1.   Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2.   Tidak pernah menjadi anggota partai politik, apabila dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;

3.   Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;

4.   Bebas dari penyalahgunaan narkotika;

5.   Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjabat sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan pada periode sebelumnya;

6.   Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK,PPS dan KPPS;

7.   Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca,menulis dan berhitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten Pasuruan

                                                          ............................,....................... .......

                                                                   Yang membuat pernyataan,

	Materai 6000

                                                          (...............................................)

 Keterangan : *) coret yang tidak perlu   

NB: UNTUK PENDAFATARAN AWAL CUKUP MENGISI FORM YANG TERSEDIA SAJA TANPA MATERAI.

JIKA SUDAH LOLOS DAN DI TERIMA MENJADI KPPS MAKA WAJIB MELENGKAPI SEMUA ADMINISTRASI SESUAI DENGAN PERSYARATAN YANG SUDAH DI TETAPKAN SESUAI UNDANG-UNDANG

                                

Berkas Pendaftaran bias langsung di download disini :